[별지 제9호 서식] <개정 2024.8.12.>

보조공학기기 납품·수령 사실 확인서
납품업체 현황			납품업체명		담당자	연락처		납품일자
수령자 현황		사업장명		사업장 주소		수령인 (장애인/담당자)		연락처
보조공학기기 배송 목록
연번	보조공학기기 제품명						수량			수령 확인 일자
보조공학기기 배송관련 체크사항(답변 해당란에 √ 표시)
문항	내용								답변
1	보조공학기기 배송 및 설치 안내를 하셨습니까?								□ 예		□ 아니오
2	보조공학기기에 대한 사용설명서를 동봉하셨습니까?								□ 예		□ 아니오
3	보조공학기기에 RFID 태그 스티커를 부착하셨습니까?								□ 예		□ 아니오
4	사후관리 관련 안내문 및 A/S 관련 안내문을 동봉하셨습니까?								□ 예		□ 아니오
안내사항
① 판매업체는 해당 사업장의 보조공학기기 수령여부를 반드시 확인하시기 바라며, 보조공학기기가 납품되지 않았다는 사실이 발견될 경우 계약에 불이익이 있을 수 있습니다. ② 지원대상자의 본인부담금을 판매업체가 대납하는 경우 판매업체에 대해서는 납품계약 취소, 지원대상자에 대해서는 지원결정이 취소됩니다. ③ 또한, 판매업체 및 지원대상자에 대하여 공공재정환수법에 의거 부정이익 환수 및 제재부가금이 최대 5배까지 부과될 수 있습니다. ④ 본 확인서는 보조공학기기 납품 및 수령 여부 등에 대한 증빙자료로 활용될 수 있습니다.
위와 같이 보조공학기기를 납품 후 기기 수령 사실을 확인하였습니다. 또한, 안내사항에 대하여 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다. 판매업체 담당자 : (서명 또는 인)